Диабетическая нефропатия

Что такое диабетическая нефропатия?

Почки — это естественный фильтр организма: каждый день они очищают 180 литров крови, удаляя продукты обмена и избыток жидкости. Фильтрацию выполняют миллионы крошечных единиц — почечных клубочков. Каждый клубочек содержит гломерулу — маленький пучок сосудов, в котором собственно и происходит фильтрация.

Длительно повышенный уровень сахара повреждает стенки сосудов клубочков — они утолщаются и начинают пропускать белок. Первым признаком является появление альбумина в моче, которого там обычно быть не должно. Со временем фильтрационная способность почек снижается, и в конечном итоге пациенту требуется диализ или пересадка почки.

Стадии нефропатии

1. Гиперфильтрация — на ранней стадии почки фильтруют даже больше обычного. Симптомов нет.
2. Микроальбуминурия (ранняя нефропатия) — с мочой выделяется небольшое количество альбумина (30–300 мг/24 ч или соотношение альбумин/креатинин 3–30 мг/ммоль). Симптомов всё ещё нет.
3. Макроальбуминурия (явная нефропатия) — с мочой выделяется большее количество альбумина (> 300 мг/24 ч). Начинает повышаться артериальное давление.
4. Хроническая почечная недостаточность — eGFR (расчётная скорость клубочковой фильтрации) падает ниже 60 мл/мин. Начинают накапливаться продукты обмена, развивается анемия, поражение костей.
5. Терминальная стадия (eGFR < 15) — требуется диализ или пересадка почки.

Симптомы

Как и ретинопатия, нефропатия на ранних стадиях протекает без симптомов. Когда симптомы появляются, болезнь уже далеко зашла. Это:

• Пенящаяся моча (признак протеинурии)
• Отёки (вокруг глаз, на стопах, голенях)
• Повышение артериального давления или неконтролируемое давление
• Усталость, слабость (анемия)
• Снижение аппетита, тошнота
• Кожный зуд
• Мышечные судороги
• Нарушения сна
• Снижение концентрации внимания

Диагностика и наблюдение

Поскольку ранние стадии бессимптомны, регулярное наблюдение — единственный способ обнаружить болезнь вовремя. Каждый пациент с диабетом раз в год должен сдавать анализы:

• Соотношение альбумин/креатинин (UACR) из разовой пробы мочи — самый чувствительный анализ для выявления ранней нефропатии
• Креатинин сыворотки и eGFR — общая оценка функции почек
• А также измерение артериального давления дома

Если UACR > 3 мг/ммоль, анализ повторяют через 2–3 месяца. При двух положительных результатах диагноз микроальбуминурии подтверждается.

Лечение

Лечение нефропатии комплексное:

1. Контроль уровня сахара

Целевой HbA1c обычно < 7%. Слишком жёсткий контроль у пожилых пациентов может повысить риск гипогликемии.

2. Контроль артериального давления

Целевое давление < 130/80 mmHg (у некоторых пациентов даже ниже). Препараты первого выбора — ингибиторы АПФ (например, рамиприл) или БРА (например, лозартан) — они снижают давление в клубочках и замедляют прогрессирование нефропатии независимо от уровня давления. Это «обязательные» препараты у всех пациентов с микроальбуминурией.

3. Ингибиторы SGLT2

Эмпаглифлозин и дапаглифлозин — это самое большое достижение последних 10 лет. Эти препараты выводят глюкозу через почки, но также обладают мощным нефропротекторным действием — значительно снижают прогрессирование нефропатии и риск сердечно-сосудистых событий. Рекомендуем их всем пациентам с СД2 и нефропатией при отсутствии противопоказаний.

4. Антагонисты минералокортикоидных рецепторов (MRA)

Финеренон — новый препарат, показанный пациентам с СД2 и нефропатией. Снижает протеинурию и защищает почки.

5. Изменения питания и образа жизни

• Снизить потребление соли — менее 5 г в день
• Белок — умеренно (0,8 г/кг массы тела)
• Отказ от курения
• Поддерживать массу тела под контролем
• Регулярная физическая активность
• Избегать нефротоксичных лекарств (НПВС, например, ибупрофен длительно)

Более поздняя терапия

Если нефропатия достигает стадии хронической почечной недостаточности (eGFR < 60), пациент направляется к нефрологу. В терминальной стадии (eGFR < 15) необходим:

• Гемодиализ (искусственная почка) — 3 раза в неделю, по 4 часа за сеанс
• Перитонеальный диализ — диализ через брюшную полость, позволяет лечение на дому
• Пересадка почки — лучшее долгосрочное решение, но требует подходящего донора

В нашей клинике

В Таллиннской клинике эндокринологии мы регулярно контролируем функцию почек у всех пациентов с диабетом. Соотношение альбумин/креатинин и креатинин сыворотки входят в наш стандартный диабетический пакет. Если обнаруживаем микроальбуминурию, корректируем терапию (добавляем ингибитор АПФ или SGLT2) и приглашаем вас на более частые контрольные визиты. При необходимости направляем к нефрологу.