Diabeetiline nefropaatia

Mis on diabeetiline nefropaatia?

Neerud on keha looduslik filter — nad puhastavad iga päev 180 liitrit verd, eemaldades jääkaineid ja liigset vedelikku. Filtreerimise teeb miljonid väikesed üksused, mida kutsutakse neerupäsmakeseks. Iga neerupäsmake sisaldab glomeruli — pisikest veresoonte kogumikku, kus filtreerimine tegelikult toimub.

Pikaajaliselt kõrge veresuhkur kahjustab glomerulite veresoonte seinu — need paksenevad ja hakkavad lekkima. Esimeseks märgiks on albumiini esinemine uriinis, mida tavaliselt ei tohiks seal olla. Aja jooksul väheneb neerude filtreerimisvõime ning lõpuks vajab patsient dialüüsi või neerusiirdamist.

Nefropaatia etapid

1. Hüperfiltreerimine — varases staadiumis filtreerivad neerud isegi rohkem kui tavaliselt. Sümptomeid pole.
2. Mikroalbuminuuria (varajane nefropaatia) — uriiniga eritub väike kogus albumiini (30–300 mg/24 h või albumiin/kreatiniin suhe 3–30 mg/mmol). Sümptomeid endiselt pole.
3. Makroalbuminuuria (avalduv nefropaatia) — uriiniga eritub suurem kogus albumiini (> 300 mg/24 h). Vererõhk hakkab tõusma.
4. Krooniline neerupuudulikkus — eGFR (hinnanguline glomerulaarne filtratsioonimäär) langeb alla 60 ml/min. Hakkavad kogunema jääkained, tekib aneemia, luuhaigus.
5. Lõppstaadium (eGFR < 15) — vajalik on dialüüs või neerusiirdamine.

Sümptomid

Nagu retinopaatia, on ka nefropaatia varajased etapid sümptomivabad. Kui sümptomid ilmuvad, on haigus juba kaugele arenenud. Need on:

• Vahutav uriin (proteiinuuria tunnus)
• Tursed (silmade ümber, jalalabades, säärtes)
• Vererõhu tõus või kontrollimatu vererõhk
• Väsimus, jõuetus (aneemia)
• Söögiisu langus, iiveldus
• Sügelev nahk
• Lihaskrambid
• Unehäired
• Kontsentratsioonihäired

Diagnoosimine ja jälgimine

Kuna varased etapid on sümptomivabad, on regulaarne jälgimine ainus võimalus haigust õigel ajal avastada. Iga diabeedihaige peaks kord aastas läbima:

• Albumiini/kreatiniini suhe (UACR) ühekordsest uriiniproovist — kõige tundlikum analüüs varajase nefropaatia avastamiseks
• Seerumi kreatiniin ja eGFR — neerude üldfunktsiooni hindamine
• Vererõhu mõõtmine

Kui UACR on > 3 mg/mmol, korratakse analüüsi 2–3 kuu pärast. Kahe positiivse tulemuse korral kinnitatakse mikroalbuminuuria diagnoos.

Ravi

Nefropaatia ravi on kompleksne:

1. Veresuhkru kontroll

HbA1c eesmärk on tavaliselt < 7%. Liiga karm kontroll vanemaealistel patsientidel võib suurendada hüpoglükeemia riski.

2. Vererõhu kontroll

Vererõhu eesmärk on < 130/80 mmHg (mõnel patsiendil isegi madalam). Esmavalik on AKE-inhibiitorid (näiteks ramipriil) või ARB-d (näiteks losartaan) — need vähendavad survet glomerulites ning aeglustavad nefropaatia progresseerumist sõltumata vererõhu tasemest. Need on "kohustuslikud" ravimid kõigil mikroalbuminuuriaga patsientidel.

3. SGLT2-inhibiitorid

Empagliflosiin ja dapagliflosiin on viimase 10 aasta üks suurimaid edusamme. Need ravimid eemaldavad glükoosi neerude kaudu, kuid lisaks sellele on neil tugev neerukaitsev toime — vähendavad oluliselt nefropaatia progresseerumist ja kardiovaskulaarsete sündmuste riski. Soovitame neid kõigile 2. tüüpi diabeedi ja nefropaatiaga patsientidele, kui pole vastunäidustusi.

4. Mineraalokortikoidi retseptori antagonistid (MRA)

Finerenoon on uus ravim, mis on näidustatud nefropaatiaga 2. tüüpi diabeetikutele. Vähendab proteinuuriat ja kaitseb neere.

5. Toitumis- ja elustiilimuutused

• Soolaga vähem — alla 5 g päevas
• Valku mõõdukalt (0,8 g/kg kehakaalu kohta)
• Loobu suitsetamisest
• Hoia kehakaal kontrolli all
• Liigu regulaarselt
• Väldi nefrotoksilisi ravimeid (NSAID-d nagu ibuprofeen pikaajaliselt)

Hilisem ravi

Kui nefropaatia jõuab krooniliseks neerupuudulikkuseks (eGFR < 60), suunatakse patsient nefroloogi juurde. Lõppstaadiumis (eGFR < 15) on vajalik:

• Hemodialüüs (kunstneer) — 3 korda nädalas, 4 tundi seansis
• Peritoneaaldialüüs — kõhukoopas tehtav dialüüs, mis võimaldab kodust ravi
• Neerusiirdamine — kõige parem pikaajaline lahendus, kuid eeldab sobiva doonori leidmist

Meie kliinikus

Tallinna Endokrinoloogia Kliinikus jälgime regulaarselt neerufunktsiooni kõigil diabeedihaigetel. Albumiini/kreatiniini suhe ja seerumi kreatiniin on osa meie standardsest diabeedipaketist. Kui leiame mikroalbuminuuria, kohandame ravi (lisame AKE-inhibiitori või SGLT2-inhibiitori) ning kutsume sind sagedasematele kordusvisiitidele. Vajadusel suuname nefroloogi juurde.