Различные препараты при диабете и как они работают

Введение

Лечение диабета за последние 15 лет значительно изменилось. Ещё недавно выбор сводился в основном к метформину, производным сульфонилмочевины и инсулину. Сегодня доступны новые группы препаратов, которые помимо контроля сахара также защищают сердце и почки и помогают снижать вес.

Выбор препарата зависит от профиля пациента: возраст, вес, осложнения, сопутствующие заболевания, риск гипогликемии и предпочтения самого пациента. Поэтому план лечения всегда индивидуален.

1. Метформин

Препарат первого выбора при СД2. Снижает выработку глюкозы в печени и улучшает чувствительность к инсулину.

• Плюсы: дешёвый, не вызывает гипогликемии, защищает сердце, нейтрален к весу или даже снижает его
• Минусы: в начале лечения — желудочно-кишечные расстройства (диарея, тошнота), при длительном приёме может вызывать дефицит B12
• Доза: 1500–2000 мг в день, разделённая на 1–3 приёма
• Противопоказания: тяжёлая почечная недостаточность (eGFR < 30), печёночная недостаточность

2. Ингибиторы SGLT2

Эмпаглифлозин (Jardiance), дапаглифлозин (Forxiga), канаглифлозин (Invokana). Действуют в почках, блокируя обратное всасывание глюкозы — глюкоза выводится с мочой.

• Плюсы: снижают сахар, уменьшают вес (2–4 кг) и артериальное давление, замедляют прогрессирование сердечной недостаточности и хронической болезни почек. Мощное кардио- и нефропротекторное действие.
• Минусы: риск инфекций мочевыводящих путей и половых органов, редкий риск диабетического кетоацидоза
• Подходят: особенно пациентам с сердечной недостаточностью, нефропатией или избыточным весом
• Противопоказания: СД1, тяжёлая почечная недостаточность

3. Агонисты рецепторов GLP-1

Лираглутид (Victoza), семаглутид (Ozempic, Rybelsus), дулаглутид (Trulicity), тирзепатид (Mounjaro — комбинация GLP-1 и GIP). Инъекционные (один препарат, семаглутид Rybelsus, также в форме таблеток) гормоны, имитирующие собственный GLP-1 организма.

• Механизм действия: стимулируют выработку инсулина при повышенном сахаре; снижают уровень глюкагона; замедляют опорожнение желудка; снижают аппетит
• Плюсы: мощное сахароснижающее действие, значительное снижение веса (5–15%), кардиопротекторное действие
• Минусы: дорого, побочные эффекты — тошнота в начале лечения, иногда ЖКТ-расстройства, возможный риск панкреатита
• Подходят: пациентам с высоким HbA1c, с избыточным весом, с высоким риском инфаркта

4. Ингибиторы DPP-4

Ситаглиптин (Januvia), линаглиптин (Trajenta), вилдаглиптин (Galvus). Блокируют фермент DPP-4, который расщепляет собственный GLP-1 организма — таким образом представляют собой более слабую версию агонистов GLP-1.

• Плюсы: в форме таблеток, хорошо переносятся, нейтральны к весу, не вызывают гипогликемии
• Минусы: эффект слабее, чем у агонистов GLP-1, не снижают вес, активно не защищают сердце
• Подходят: при лёгком и умеренном диабете, пожилым пациентам

5. Производные сульфонилмочевины

Гликлазид (Diaprel MR), глимепирид (Amaryl). Самые старые препараты для лечения СД2. Стимулируют поджелудочную железу вырабатывать больше инсулина.

• Плюсы: дешёвые, сильное сахароснижающее действие
• Минусы: риск гипогликемии, прибавка в весе 2–5 кг, со временем эффективность снижается (истощение бета-клеток)
• Подходят: пациентам с ограниченным бюджетом, когда другие препараты недоступны

6. Тиазолидиндионы (TZD)

Пиоглитазон (Actos). Улучшает чувствительность к инсулину в мышцах и печени.

• Плюсы: мощное улучшение чувствительности к инсулину, может улучшать состояние при жировом гепатозе
• Минусы: прибавка в весе, задержка жидкости, риск сердечной недостаточности, повышенный риск остеопороза
• Сегодня используются реже

7. Инсулин

Инсулин — самый мощный препарат, подходит для всех типов диабета.

Типы инсулина:

• Быстродействующие (лизпро, аспарт, глулизин) — действие через 5–15 мин, длится 3–5 часов. Вводят перед приёмом пищи.
• Длительного действия (гларгин, детемир, деглудек) — действие через 1–2 часа, длится 24–42 часа. Это базальные инсулины, 1–2 инъекции в день.
• Предварительно смешанные (микс-инсулины) — комбинация средне- и быстродействующего инсулина. Более простой режим, но менее гибкий.

• Плюсы: всегда работает, мощный, необходим при СД1
• Минусы: инъекционный, риск гипогликемии, прибавка в весе

8. Комбинированная терапия — как её планируют?

Большинству пациентов с СД2 со временем требуется два или более препаратов. Типичные комбинации:

• Метформин + ингибитор SGLT2 (например, СД2 у пациента с избыточным весом)
• Метформин + агонист GLP-1 (например, СД2 у пациента с высоким сердечно-сосудистым риском)
• Метформин + ингибитор DPP-4 (например, пожилым для простого режима)
• Метформин + ингибитор SGLT2 + базальный инсулин (при снижении функции бета-клеток)

9. Новые препараты на подходе

Лечение диабета — быстро развивающаяся область. В ближайшем будущем на рынок выйдут:

• Тригонисты (GLP-1 + GIP + глюкагон — ретатрутид) — более мощное снижение веса, чем у Mounjaro
• Пероральные агонисты GLP-1 — Rybelsus уже доступен, в разработке новые таблетки
• Непрерывный мониторинг глюкозы (CGM) и инсулиновые помпы — значительно упрощают управление СД1

В нашей клинике

В Таллиннской клинике эндокринологии мы подбираем именно те препараты, которые лучше всего подходят вашему профилю — учитывая все побочные эффекты, сопутствующие заболевания и ваши собственные предпочтения. Эндокринолог комплексно оценит ваше состояние и составит план лечения, который поможет вам наилучшим образом. Запишитесь на приём — вместе мы найдём оптимальное решение.